VIH/SIDA : La PreP, un traitement préventif prophylactique contre le VIH utile pour tous !

En cette journée mondiale de lutte contre le VIH, j’aimerais vous parler des moyens de prévention et surtout la PreP, un traitement prophylactique (= en préventif) méconnu et gratuit. Cela concerne tout le monde et pas que les LGBTI. Le VIH ou Virus de l’Immunodéficience Humaine est un rétrovirus, c’est une IST infection sexuellement transmissible. Il affaiblit le système immunitaire, et en l’absence de traitement, provoque le sida, le syndrome d’immunodéficience acquise. Le VIH peut-être maîtrisé avec les thérapies anti-rétrovirales et on peut mener une vie quasi normale mais le SIDA reste mortel.

En 2018, 6 200 nouveaux cas de VIH ont été rapportés (soit 16 personnes par jour). Parmi ceux-ci, 3 500 (56%) ont été contaminées lors de rapports hétérosexuels, 2 500 (41%) lors de rapports sexuels entre hommes et 120 (2%) par usage de drogues injectables. Le nombre de découvertes de cas a diminué depuis plusieurs années chez les homosexuels nés en France (-16% entre 2013 et 2018), alors qu’il augmente de manière continue chez ceux nés à l’étranger (+38% sur la même période). Parmi les découvertes de séropositivité chez les hétérosexuel(le)s, 75% concernent des personnes nées à l’étranger. Chez ces dernières, une diminution du nombre de découvertes n’est observée que chez les hommes (-14%).

Quels sont les moyens de prévention du VIH ?

Il existe le préservatif externe (la capote) et interne. L’association AIDES décrit ici comment le mettre : https://www.aides.org/les-outils-de-prevention-vih-sida. Le dépistage qui permet de connaître son statut sérologique est important pour deux aspects :

  • Au niveau individuel, cela permet de prendre un traitement le plus tôt possible
  • D’un point de vue collectif, cela permet de réduire le nombre d’infections par le VIH car une personne se sachant séropositive va adapter ses pratiques pour empêcher la transmission du virus : le traitement antirétroviral permet d’atteindre une charge indétectable du VIH.

Dans les CEGIDD (ex CDAG/ CIDDIST), le test est anonyme, confidentiel et gratuit. Vous vous rendez dans un centre, où vous êtes reçu par un médecin. En Île-de-France, ce test peut se faire rapidement par prise de sang sans rdv, gratuitement dans n’importe quel laboratoire d’analyse médicale. Le dépistage par prise de sang se fait 6 semaines après la prise de risque. Il existe également les tests de dépistage rapide où le résultat est obtenu en 30 min à partir d’une simple goutte de sang. Ce sont les TROD ou auto-tests, ceux-ci s’effectuent 3 mois après l’éventuelle prise de risque.

Le traitement post-exposition (TPE)

Après une prise de risque, il est possible d’aller aux urgences à n’importe quelle heure pour prendre le traitement post-exposition au VIH (TPE). Celui-ci est à prendre <48h après l’éventuelle exposition au VIH, plus il est pris tôt mieux s’est pour éliminer une éventuelle infection. Le TPE est donc une urgence (il ne faut pas attendre). Le TPE bloque la multiplication du virus et empêche sa dissémination donc la contamination. Plus ce blocage intervient tôt, plus la chance d’éviter la contamination est grande. Pendant les heures suivant une contamination par le VIH, le virus infecte les cellules cibles présentes dans les muqueuses (lymphocytes T CD4+, macrophages, cellules dendritiques…). Ces cellules migrent vers les ganglions lymphatiques les plus proches. De là, le VIH se dissémine très vite à l’ensemble des ganglions qui constitueront un important réservoir de virus.

La PreP, le traitement prophylaxie pré-exposition

La PreP concerne TOUT LE MONDE. Il est à prendre AVANT d’avoir une éventuelle prise de risque ou un rapport, c’est un médicament qui réduit fortement le risque d’infection au VIH d’une personne non infectée par le VIH. Pour y avoir accès et se faire rembourser à 100%, il faut aller chez un médecin spécialisé dans le VIH à l’hôpital ou dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). La Prep se compose de 2 antirétroviraux : l’emtricitabine et ténofovir disoprox (le médicament autorisé en France est le Truvada).

Il existe deux schémas de posologie : à la demande ou en continue. Dans le cas d’une prise à la demande, la PreP doit être prise au moins 2h avant le rapport sexuel avec 2 comprimés (dose de charge) pour avoir une concentration plasmatique élevée en antiviral.

La prise en continue :

Plusieurs essais en double aveugle et randomisés ont été menés pour analyser l’efficacité de la PreP chez les homosexuels et chez les hétérosexuels pour répondre à la question : en comparant un groupe recevant un placébo vs la PreP, est-ce qu’il y a une réduction significative de l’incidence du VIH ? (incidence = nombre de nouveaux cas)

L’essai français ANRS-IPERGAY

Cet essai (Molina 2015) porte sur 400 hommes homosexuels non infectés qui ont été suivi pendant 9,3 mois (médiane). A la fin du suivi, 16 infections au VIH-1 sont survenues : deux dans le groupe PreP (fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et d’emtricitabine (FTC)) et 14 dans le groupe placébo. La réduction relative de la survenue du VIH est de 86%. Le taux d’événements indésirables étaient similaire dans les deux groupes avec une légère augmentation des problèmes gastro-intestinaux dans le groupe PreP (14% vs 5%) et d’éventements indésirables rénaux (18% vs 10%).

L’essai a été prolongé dans une dernière phase “ouverte” où tous les participants de l’étude ont reçu le Truvada® (la PreP). Le but était de tester le maintien du bénéfice de la PrEP “à la demande” et de sa tolérance sur une plus longue période et vérifier également son impact sur les comportements sexuels. L’essai est entré dans sa seconde et dernière phase : tous les participants de l’étude ont reçu la PreP. Objectif: s’assurer du maintien du bénéfice de la PrEP “à la demande” et de sa tolérance sur une plus longue période et vérifier également son impact sur les comportements sexuels. 362 volontaires (333 ayant participé à la phase randomisée + 29 nouvelles recrues) ont été suivis entre novembre 2014 et juin 2016. Au final, 1 seule personne, qui avait en fait interrompu la PrEp, a été infectée par le VIH. L’incidence (le nombre de nouveaux cas) est en conséquence de seulement 0,19 infection pour 100 personnes-années de suivi.

Essai iPrEx

L’essai iPrEx (Anderson 2012) sur 2499 hommes séronégatifs et des femmes transgenres de 18 ans ou plus ayant des rapports sexuels avec des hommes était randomisé et en double aveugle. L’efficacité estimée de la PrEP était de 76% pour deux doses par semaine, de 96% pour quatre doses par semaine et de 99% pour sept doses par semaine. Dans cet essai avec un suivi de 87 semaines et 83 infections ont été observées dans le groupe placebo contre 48 infections dans le groupe FTC-TDF (PreP). L’adhérence au traitement (le fait de bien prendre la PreP) était élevée (63%-100%). Voici un graphique qui représente l’incidence du VIH dans l’essai en fonction de la concentration en tenofovir-diphosphate (PreP) : Estimation de l’incidence du VIH à partir du modèle de régression exponentielle des concentrations de TFV-DP (fmol / 106 PBMC) dans l’essai iPrEx.

Le taux d’infection par le VIH dans le bras placebo est représenté par une ligne noire horizontale à 3,9 infections pour 100 personnes-années (PY), avec le taux relatif dans le bras FTC-TDF (trait bleu plein) en fonction des concentrations de TFV-DP (axe X). Les lignes pointillées représentent les intervalles de confiance à 95% (marge d’erreur)

Essais PROUD en Angleterre

Dans cette étude (McCormack 2016), 545 hommes séronégatifs exposées à l’infection par le VIH ont été recrutées dans 13 centres de santé sexuelle à Londres, Brighton, Manchester, Birmingham, Sheffield et York. Le taux de nouvelles infections au VIH était de 1,3% par an dans le groupe PrEP vs 8,9% dans le groupe de contrôle. Cela correspond à une efficacité de 86% comme dans l’essai ANRS-Ipergay.

Essais en Afrique et en Asie chez les hétérosexuels

Voici une autre étude (Baeten 2012) chez des couples hétérosexuels en Afrique au Kénya et Ouganda (4758 couples) entre 2008 et 2010. Pour 62% des couples, l’Homme était séronégatif. 82 infections à VIH sont survenues chez les participants séronégatifs au cours de l’étude, 17 dans le groupe TDF (tenofovir), 13 dans le groupe TDF-FTC (tenofovir–emtricitabine) et 52 dans le groupe placebo indiquant une réduction de 67% de l’incidence du VIH. Ici l’adhérence au traitement était également importante (>84%)

Un autre essai (Thigpen 2012) au Botswana a été mené chez 1219 hommes et femmes (45,7% de femmes). Ils ont été suivis pendant 1563 personnes-années (médiane de 1,1 an; maximum, 3,7 ans de suivi). Au final, 36 participants ont été infectés par le VIH : 10 dans le groupe de la PreP et 26 dans le groupe placebo, ce qui équivaut à une efficacité protectrice de la PreP par rapport au placebo de 61,7%. Le groupe PreP présentait des taux plus élevés de nausées (18,5% contre 7,1%), de vomissements (11,3% contre 7,1%) et d’étourdissements (15,1% contre 11,0%) que le groupe placebo, mais les taux d’événements indésirables graves étaient similaires. Les participants qui ont reçu LA pREp, par rapport à ceux qui ont reçu un placebo, ont présenté une baisse significative de la densité minérale osseuse.

Un autre essai (US CDC) été mené en Thaïlande chez 2 413 hommes et femmes qui s’injectent de la drogue. 17 infections au VIH sont survenus dans le groupe PreP vs 33 infections dans le groupe Placébo, ce qui équivaut à une réduction de 49% de l’incidence du VIH. Quand on limitait l’analyse aux participants qui avaient une adhérence élevée du traitement (un meilleure prise régulière du traitement), l’efficacité montait à 74%.

A l’inverse, dans un essai en Afrique (Van Damme 2012) chez 2 120 femmes séronégatives au VIH, la PreP n’a pas montré d’efficacité avec 33 nouvelles infections dans le groupe PreP vs 35 infections dans le groupe contrôle. La raison est une faible adhérence au traitement. Seulement 15-21% de ces femmes avaient atteint la dose plasmatique cible d’antiviral, c’est vraiment faible, ça montre que les comprimés n’étaient pas pris régulièrement.

En conclusion, la prise régulière de la PreP est crucial pour obtenir une protection optimale. La carte des centres de dépistage : https://www.sidaction.org/ou-faire-un-test-de-depistage-du-vih-sida

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